di Antonio Muscolino.

Negli ultimi anni, la riduzione del finanziamento e la crisi economica hanno portato il sistema sanitario ad un punto di equilibrio molto precario che mette a rischio, in prospettiva, la sua tenuta sui principi fondamentali di universalità, uguaglianza, globalità, solidarietà e democrazia.

Secondo alcuni autori ci troviamo di fronte ad una volontà politica di “definanziamento coatto” (Cavicchi, Maciocco).

Conseguenze di queste riduzioni  sono il blocco del turn over di personale, l’aumento della quota di out-of-pocket (pagamento diretto totale o parziale di una prestazione o farmaco – fra cui il ticket-), la riduzione dei posti-letto, la trasformazione dei ricoveri verso il regime ambulatoriale, la riduzione dei servizi e lo spostamento verso le strutture private delle richieste.

In particolare, dal 2012 al 2015 sono stati apportati circa 25 mld € di tagli. Negli ultimi mesi si è assistito ad un ulteriore balletto di cifre che di certo non aiuta a fare chiarezza per il futuro. Si è passati dai 112 mld € per il 2015 e 115,4 mld € per il 2016 previsti dal Patto per la Salute, alla riduzione -per questioni di finanza pubblica- di 2,3 mld nel luglio di quest’anno (d.l. 78/15) a partire già dal 2015, che ha portato il fondo sanitario nazionale a 109,6 mld € per quest’anno e 113 mld € per il 2016. Infine c’è stata l’ulteriore riduzione nella recente legge di stabilità che ridetermina la cifra per il 2016 a 111 mld €. In questa confusione, il governo presenta le cifre in modo “positivo” dicendo che vi è comunque un incremento di 1 mld € (rispetto al 2015). E’ comunque evidente dalle cifre sopra riportate che si tratta esclusivamente di tagli (-4,4 mld € rispetto a quanto previsto dal Patto per la Salute). A fronte di tutto ciò è bene ricordare che le maggiori spese per nuovi farmaci (es. contro l’epatite C), vaccini e per l’erogazione dei nuovi LEA (Livelli Essenziali di Assistenza, le procedure e prestazioni teoricamente erogabili in tutto il territorio nazionale a carico del sistema pubblico) sono valutate in 3 mld € che, in  questo modo, non risultano coperti. Il nostro sistema riesce ancora, comunque, pur nella sua sobrietà, a mantenere indici di efficacia elevati per i risultati di salute, se paragonato ad altri sistemi internazionali. Ulteriori riduzioni di finanziamento potrebbero però determinarne la definitiva implosione. Poca attenzione, invece, viene posta alle politiche per ridurre i casi di corruzione e conflitti d’interesse nel settore sanitario. Anche le ultime decisioni sull’ “appropriatezza prescrittiva” sono state affrontate in modo verticistico e burocratico nonostante si tratti di una questione cui porre attenzione (le prestazioni in eccesso dovute alla “medicina difensiva” o indotte da trattamenti più o meno innovativi, in molti casi risultano inutili -se non dannose- e senza dubbio pesano anche economicamente). Il paventato carico sui cittadini dei costi relativi alle prestazioni non appropriate evidenzia, se ce ne fosse bisogno, la logica esclusiva di risparmio. La questione, invece, dovrebbe essere trattata con il coinvolgimento di tutti gli attori: i sanitari e la stessa popolazione favorendo meccanismi di partecipazione. L’istat ha recentemente documentato che l’11% degli italiani ha rinunciato ad almeno una prestazione sanitaria in particolar modo a causa delle crescenti difficoltà economiche. Vi è un aumento delle diseguaglianze all’ accesso sociali e territoriali come viene evidenziato anche da studi recenti:

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Questa lenta asfissia del sistema tende a perseguire l’unica via della “standardizzazione”, modalità che permetterebbe un maggiore controllo finanziario. Un malato non confacente a tale standard potrebbe, però, avere problemi ad ottenere le coperture pubbliche. Come anche i casi di cronicità multifattoriali legate spesso all’invecchiamento della popolazione. Non a caso si fanno sempre più frequenti prese di posizione per richiedere l’inserimento di forme assicurative o mutualistiche integrative. In quest’ottica, il problema deve essere risolto direttamente dal singolo (in questo modo si cancella la solidarietà del sistema). Tutto ciò sarebbe semplicemente un ritorno al passato, alle vecchie mutue,  già fallite nel passato, ricordiamolo, anche grazie all’idea spacciata come nuova di welfare aziendale: sistemi che, a parità di coperture hanno costi maggiori (di gestione amministrativa, riassicurazioni, riserve) e si caratterizzano per maggiori diseguaglianze a causa del legame diretto con la tipologia lavorativa e le potenzialità reddituali individuali (si riceve a seconda di quanto si paga). Da anni si parla di universalismo selettivo subordinato ai vincoli finanziari. E’ ovvio che i diritti non possono sopravvivere in tale logica. Neanche quello sanitario.

In questo panorama generale, si inseriscono, oggi, le riforme sanitarie regionali che hanno riguardato diverse zone del nostro territorio, fra cui la Lombardia, la Toscana, il Veneto, il Lazio, il Piemonte, il Friuli Venezia Giulia. Una caratteristica spesso adottata è stata quella di “accorpare” grandi aree geografiche in pochi enti sanitari. Come però viene evidenziato dall’ultimo rapporto OASI 2015, “[…]Ciò che sorprende è la scarsità di riflessione sulle finalità dell’innovazione, l’assenza di ogni studio sulle soluzioni adottate e le alternative possibili […]”.

Il percorso intrapreso dalla regione Lombardia con il lancio della “riforma” sanitaria è infatti difficilmente intelligibile e per nulla chiaro nei risultati organizzativi e di salute reale che ne potranno derivare. Il leit motiv del riavvicinamento fra l’ospedale e  il territorio è semplicemente la presa di coscienza tardiva di una ormai conclamata desertificazione extra ospedaliera, creata dalla precedente “riforma” formigoniana, già denunciata da anni da associazioni e partiti e vissuta giornalmente dai cittadini.

Il libro bianco presentato da Maroni, nel quale veniva tracciata una fotografia con le tante ombre del sistema lombardo, non ha poi aiutato a trarne le conseguenze necessarie inserendosi invece – come è stato rivendicato – nell’ alveo della continuità.

Il perno su cui si sviluppa il “nuovo” sistema è la ben conosciuta filosofia della “libera scelta” delle strutture presso cui richiedere la prestazione sanitaria. Viene perciò ribadito il sistema di quasi-mercato (di thathcheriana memoria) e ancora la separazione fra acquirenti e produttori delle prestazioni stesse. In questo quadro è indispensabile che vi sia la parità fra le strutture pubbliche e private per una massima apertura, appunto, al mercato.

La libertà di scelta viene anche aggettivata: “consapevole e responsabile”. Appunto questo è il problema. Fin dalla sua prima comparsa, questo slogan ha avuto molto “appeal” ma era chiaro fin d’allora che la questione da superare sarebbe stata l’”asimmetria informativa”. In ambito sanitario, infatti, le informazioni sono appannaggio dei professionisti sanitari (spesso neanche in modo completo) e questo, oltre a rendere impossibile una reale “libertà di scelta”, determina anche un aumento delle diseguaglianze nell’ accesso ai servizi poiché saranno maggiormente tutelati i segmenti della società con più alti livelli di educazione che solitamente sono correlati a più alti redditi.

La modalità di finanziamento non è modificata. Si paga la malattia piuttosto che la salute. Permane, infatti, il pagamento a prestazione confermato anche per le cronicità attraverso i CREG per le patologie croniche. Questo combinato disposto lascia ai margini ancora una volta la prevenzione primaria, quella che dovrebbe determinare in modo consistente un miglioramento della salute dei cittadini poiché coinvolgente tutti gli ambiti delle politiche (secondo il principio della salute in tutte le politiche).

Si ritrova ancora la “sussidiarietà orizzontale” che risulta funzionale al sistema dei voucher, anch’esso confermato e ampliato addirittura alla famiglia e al vicinato.

Vi è anche il dichiarato sostegno all’ introduzione di “forme integrative di assistenza sanitaria anche per il tramite di forme assicurative e mutualistiche” in linea con il disegno generale che vuole favorire il ritrarsi del pubblico (per poi avere la possibilità di ridurre la tassazione) e incentivare la soluzione privata dei problemi.

La riforma pare, in realtà, riproporre l’esistente ammantandolo semplicemente di un florilegio di nuovi acronimi (ATS, ASST, POT, PreSST) che comunque determineranno enormi problemi burocratici che troveranno stabilità solo fra alcuni anni. L’attenzione sembra ancora rivolta più che altro all’efficientismo e all’ottimizzazione economica (di scala, soprattutto sul personale) piuttosto che ad una reale efficacia e di fatto mantiene inalterato il nucleo stesso dell’attuale sistema ventennale che ha ben evidenziato i suoi limiti anche finiti sotto la lente della magistratura.

Vi è poi il paradosso che questa, al momento, si tratta di una riforma a metà, poiché importanti aspetti dovranno essere normati con una “seconda parte” ancora in fase di completamento e discussione (si prevede un’approvazione nella prossima primavera). Al momento paiono prioritarie le scelte dei vertici delle nuove entità che saranno definite entro i primi 20 giorni del mese di dicembre.

Il “territorio” si confronta con una rimodulazione delle istituzioni che diventano ipertrofiche e il cittadino o, meglio, la persona, ancora una volta, nonostante la dichiarata attenzione alle fragilità (cronicità, aumento dell’ età media, disabilità) e alla “presa in carico”, di fatto rimane ancora una volta sola con la sua “libertà di scelta”, con un voucher in mano e con l’eventuale responsabilità della famiglia o del vicinato nella valutazione di come rendere concreti i percorsi di cura e salute.

La partecipazione è ridotta ad una scelta “à la carte” di erogatori e servizi. La centralità non sembra affatto essere la persona ma ancora il mercato.

La medicina generale non viene ancora una volta valorizzata come cuore di un nuovo sistema.

Nel nostro territorio, da circa un anno, si è creato un gruppo di realtà che cerca di evidenziare come la salute, in un ottica più complessiva, possa essere raggiunta modificando il sistema in modo positivo valorizzando e migliorando l’ambiente, creando dei servizi socio sanitari e di medicina di base che possano lavorare fianco a fianco prendendo realmente “in carico” le persone fragili e facendo in modo che anche i cittadini possano ottenere nello stesso luogo delle risposte complessive ai loro bisogni, prevedendo anche luoghi di partecipazione della popolazione. Questa idea che si rifà in parte alla Casa della Salute di G.A. Maccacaro, avrebbe come centro la vecchia struttura ospedaliera di via Napoleona a Como. Questo luogo, importante per il quartiere sia per la struttura, sia per il parco, potrebbe essere ripensato come “Cittadella” sanitaria e di servizi pubblici oltre ad utilizzarla come cerniera verde fra la città e la periferia. Esistono problemi di ordine burocratico creati dall’ “aziendalizzazione” ideologica degli anni ’90 che ancora oggi impedisce agli enti pubblici di parlarsi e definire, per il bene pubblico, un progetto complessivo che superi i muri delle “aziende”.

A complicare la situazione vi è anche l’alienazione di buona parte dell’area per ripagare il prestito regionale concesso per la costruzione, tramite project financing venticinquennale, della nuova struttura ospedaliera costruita fuori città.

Per riformare in modo concreto, si dovrebbe ripartire innanzitutto da una ricomposizione delle diverse realtà periferiche che si mobilitano per raggiungere e tutelare un ambiente di vita e di lavoro salubre per richiedere la salute in tutte le politiche.